L'ARTHRODESE LOMBAIRE PAR VOIE ANTERIEURE :
RAPPEL : La discopathie lombaire et la lombalgie chronique :
La lombalgie chronique est l’évolution de l’usure progressive des disques lombaires.
Le disque est normalement très solide et riche en eau mais sa dégradation naturelle est inévitable par déshydratation. Cette dégénérescence est très variable d’un sujet à l’autre, elle commence en général vers l’âge de 25-30 ans.
Cette dégénérescence ne provoque pas toujours de douleur car elle est lente et le plus souvent stable. Cette dégénérescence du disque est parfois plus rapide, entrainant alors une instabilité fréquemment douloureuse.
Le nucleus du disque (partie centrale la plus souple) se déshydrate, l'annulus (partie périphérique de type annulaire la plus solide) se fissure. A ce stade, le disque est souvent responsable de lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago).
Si l'altération du disque se poursuit les douleurs peuvent se chroniciser et devenir permanentes la journée. Des douleurs peuvent également apparaître la nuit en rapport avec une instabilité discale responsable de douleurs inflammatoires.
L’évolution naturelle des discopathies :
Elle se fait lentement mais inexorablement vers un affaissement discal, les discopathies ne « guérissent » pas, le disque ne revient jamais à son état initial.
Les douleurs aigues initiales s’atténuent laissant la place à des douleurs chroniques moins intenses. Le disque se tasse, il perd sa hauteur et en fin d’évolution, il s’enraidit par l’apparition d’arthrose péri discale qui stabilise définitivement ce segment.
Les discopathies rebelles au traitement médical :
Certains patients lombalgiques vont résister pendant plus de 6 mois aux traitements médicaux classiques. Ces lombalgies n’ont pas de spécificité particulières : horaires mécaniques plus qu’inflammatoires, irradiations douloureuses de type sciatalgies (fesses-cuisse) fréquentes.
L'examen neurologique est normal chez ces patients.
Prise en charge des discopathies chroniques rebelles au traitement médical :
Il est très important de déterminer quel est le retentissement de la lombalgie sur la vie personnelle et professionnelle du patient. Il faut évaluer le contexte psycho-social (accident de travail, recherche de bénéfices secondaires, troubles psychologiques) du patient.
L’examen clinique du patient recherche les contre-indications et évalue les risques chirurgicaux : obésité, terrain vasculaire, maladie métabolique osseuse, antécédents d’infection rachidienne, antécédents de chirurgie antérieure abdominale compliqué, etc.
Evaluation radiographique de la discopathie chronique :
Le bilan d’imagerie comprend :
- Les radiographies simples face profil, des clichés dynamiques en flexion extension pour évaluer l’instabilité, les clichés rachis-entier pour évaluer l’équilibre sagittal du rachis (bilan EOS).
- L’IRM permet de quantifier l'hydratation discale. Elle recherche des lésions intra canalaires et évalue l’état arthrosique des facettes postérieures (qui peut contre-indiquer la prothèse).
- Le scanner a moins d’intérêt pour l’évaluation discale mais précise mieux les lésions arthrosiques articulaires postérieures.
- La discographie est encore pratiquée surtout pour déterminer le disque responsable de la douleur en cas de lésions multi-étages mais le risque d’infection (3 %) et le nombre de faux positifs rendent son interprétation délicate.
Traitement chirurgical de la discopathie chronique :
Aux vues de ce bilan, deux possibilités s’offrent à la discussion :
l’arthrodèse d’un disque usé,
le remplacement d’un disque usé par une arthroplastie (prothèse discale),
l’association dans certains cas de ces deux techniques chirurgicales
Arthrodèse lombaire dans les discopathies :
Elle peut se faire de 2 façon :
- par voie postérieure : (cf dossier arthrodèse lombaire par voie postérieure)
- par voie antérieure :
Elle a comme avantage lorsqu'elle est proposée d'être moins invasive, moins douloureuse en post opératoire et permet une récupération fonctionelle plus rapide en préservant la musculature lombaire.
L’indication idéale :
discopathie unique inflammatoire responsable d’une lombalgie invalidante, résistante au traitement médical depuis plus de 6 mois chez un adulte de moins de 60 ans . Proposée lorsque le remplacement discal par une prothèse n'est pas indiquée.
L’objectif de l'arthrodèse :
Il est d’enlever le disque malade responsable des douleurs tout en préservant les mobilités entre les deux vertèbres. La mobilité de la prothèse permettra d’adapter le positionnement des disques sus-jacent contrairement à une arthrodèse qui n’autorise pas cette adaptation. Les contraintes mécaniques seront moindres et ainsi le risque d’usure à long terme pour les disques situés au dessus de la prothèse sera inférieur.
La technique opératoire :
Le patient est sous anesthésie générale, en position couché sur le dos car la voie d’abord est antérieure. Le chirurgien doit aborder directement le disque par sa face antérieure.
L’abord se pratique a travers les muscles abdominaux sans les sectionner puis sous ces muscles et refoulant le sac péritonéal qui contient tous les viscères : voie rétro péritonéale.
Le seul obstacle est celui des gros vaisseaux abdominaux, veines et artères iliaques qu’il faut souvent contrôler et mobiliser prudemment pour accéder à la face antérieure des disques lombaires à opérer. L’assistance d’un chirurgien vasculaire peut être utile en cas de difficulté, sa présence est obligatoire dans ce cas.
Le premier temps est l’ablation totale du disque puis le second temps est la pose sous contrôle radiologique d'une cage interosmatique remplie de BMP (inductos°) prothéine de synthèse permettant la repousse osseuse entre les 2 vertèbres évitant la prise d'une greffe osseuse chez le patient.
Une ostéosynthèse par plaque vissée est associée en cas de stabilité primaire insuffisante.
La plaie opératoire est refermée sans drainage, la paroi est fermée par des agrafes métalliques.
Les différents montages :
- arthrodèse 1 niveau.
- l'arthrodèse peut être proposée en cas de discopathies multiples en dessous d'une prothèse discale.
- l'arthrodèse peut être proposée sur un spondylolysthésis par lyse isthmique en dessous d'une prothèse discale.
Complications de cette chirurgie :
En per-opératoire :
La perte sanguine durant l’intervention est variable souvent minime, elle est fonction du patient, de la durée d’intervention et des complications éventuelles. Si elle est importante, elle peut être compensée par une autotransfusion (le sang récupéré pendant l’opération est réinjecté au patient), une prise d’érythropoïétine (médicament qui stimule la fabrication des globules rouges) avant l’intervention. Une transfusion sanguine est extrêmement rare, mais peut être utile en cas de complication de type vasculaire.
Les risques concernant les vaisseaux sanguins du fait de leur mobilisation nécessaire durant l’abord chirurgical. Les plaies des vaisseaux sont très exceptionnelles mais les grands axes vasculaires sont situés en avant des vertèbres (aorte veine cave et vaisseaux iliaques) ; le risque est minimisé par la présence d’un chirurgien vasculaire (soit en aide opératoire soit présent dans l’établissement). Une réparation d’une lésions artérielle ou veineuse sera effectuée si nécessaire.
Les lésions des racines ou du contenu du canal central (la queue de cheval, il n’y a plus de moelle épinière en région lombaire) sont exceptionnelles, il peut en résulter des pertes de sensibilité ou des troubles moteurs.
Le cul de sac dural (enveloppe des nerfs) peut être déchiré, entraînant une fuite du liquide céphalo-rachidien, cette brèche ne peut pas être suturée, la colle hémostatique suffit souvent à résoudre le problème. Cette fuite n’a habituellement pas de conséquence, mais elle nécessite de prolonger l’alitement pendant la période d’hospitalisation.
Un mauvais positionnement de la prothèse ou une erreur de disque est prévenu par l’utilisation de radioscopie pendant l’intervention.
En post-opératoire :
Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle tout seul. Le risque s’il augmente de façon importante, est de comprimer les vaisseaux, ou même les structures nerveuses et peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
L’alitement et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, habituellement correctement limité par la prescription des anticoagulants.
Plus rarement
L’atteinte de la chaîne sympathique peut engendrer une augmentation de la chaleur locale du membre inférieur par son effet vasodilatateur souvent temporaire ; l’élongation du nerf abdomino-génital une paresthésie de la face antérieure de cuisse ; les lésions du plexus pré-sacré une sécheresse vaginale ou une éjaculation rétrograde (chez l’homme en âge de procréer, un prélèvement de sperme sera systématiquement demandé avant la chirurgie sauf refus signé du patient).
Une distension exagérée lors de l’ouverture des plateaux peut entraîner une tension excessive sur les racines, source de douleurs sciatiques normalement régressives (moins souvent en cas de chirurgie de reprise avec fibrose périradiculaire).
Les lésions digestives sont exceptionnelles, les brèches péritonéales sont facilement suturées et sans conséquences, la voie transpéritonéale peut se compliquer à distance d’occlusion sur bride. Les éventrations sont plus souvent rencontrées dans les voies rétropéritonéales. L’atteinte de l’uretère gauche est plus souvent décrite dans les chirurgies de reprise (mise en place d’une sonde rétrograde).
L’infection du site opératoire, dite infection nosocomiale peut toujours se produire. En règle générale, l’identification du germe en cause, et la prescription d’antibiotiques adaptés, éventuellement accompagnées d’un nettoyage chirurgical secondaire, permettent la guérison complète.
L’alitement en cas de complications et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection. Un traitement anticoagulants, lorsque le terrain du patient comporte un tel risque sera proposé.
La possibilité d’enfoncement des plateaux prothétiques doit contre-indiquer l’implantation en cas d’ostéoporose ou de maladie métabolique osseuse avec ostéopénie.
À long terme, l’évolution de lésions dégénératives des articulaires postérieures peut dégrader le résultat antalgique initial, parfois imposer l’arthrodèse postérieure.
L’intervention sur le niveau opéré ne vous prémunit pas de l’apparition secondaire d’une lésion dégénérative sur un autre niveau discal.
La liste des complications n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.
Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.
Suites post opératoires :
Le 1er lever se fait soit le soir de l’opération avec le chirurgien, soit le lendemain matin de l’opération avec le kinésithérapeute qui donne des conseils de maintien.
Un lombostat peut être proposé pour maintenir la ceinture abdominale en cas de faiblesse musculaire.
La sortie se fera à J+2 ou à J+3 après contrôle radiologique post opératoire selon les cas avec retour en voiture particulière au domicile du patient.
Suivi post opératoire :
Il est habituel :
Consultations de revue à 1,5 mois, 3 mois, 6 mois et à 1 an de recul.