Pourquoi ne pas opérer une fracture du col du fémur ?

Plus de 60 000 personnes sont opérées chaque année en France d’une fracture du col du fémur. Il s’agit de personnes âgéesde plus de 70 ans dans la grande majorité des cas. « 11,5 % des fractures reçues aux urgences concernent l’extrémité supérieure du fémur », observe la Dre Claire Bastard, chirugien orthopédiste à l’hôpital Henri-Mondor (Créteil) qui souligne que ce type d’accident est en augmentation, du fait du vieillissement de la population.

Pourquoi le col du fémur se casse-t-il ?

Les femmes sont trois fois plus nombreuses que les hommes à subir une fracture du col du fémur. Elles sont, en effet, davantage touchées par l’ostéoporose, cette déminéralisation de l’os qui se manifeste, le plus souvent, après la ménopause. L’os étant plus fragile, il se casse facilement. Le col du fémur au niveau de la hanche, mais aussi le poignet et les vertèbres, sont les localisations les plus fréquentes.

La hanche, une zone fragile

À son extrémité, juste avant de s’emboîter dans l’os de la hanche, le fémur (un des os longs de la jambe) forme un angle assez fin. Or, cette zone fragile, le fameux «col du fémur», supporte le poids du corps. À proximité, une autre partie de la tête fémorale, le massif trochantérien, peut céder lui aussi en cas d’ostéoporose.

Chez une personne âgée, la fracture se produit souvent lors d’une chute :

« L’accident typique, c’est la personne qui se prend les pieds dans le tapis, ou qui est victime d’un malaise, et tombe de sa hauteur », constate la Dre Bastard.

Des signes cliniques caractéristiques d'une fracture de la hanche

La douleur est le premier symptôme d’une fracture du col du fémur. Dans de rares cas, l’os n’est pas déplacé : la personne peut encore marcher.

Mais le plus souvent, elle présente des signes caractéristiques détaillés par le Dr Bastard : « Le patient présente une impotence fonctionnelle : il ne peut plus marcher. Un médecin peut deviner la fracture en observant un raccourcissement, ainsi qu’une rotation externe du membre touché. Autre signe caractéristique, appelé clinostatisme : lorsqu’on demande au patient, allongé, de décoller sa jambe du lit, il est incapable de le faire. » 

La radiographie, examen essentiel, va permettre de visualiser la fracture. Plusieurs clichés sont réalisés : au niveau du bassin et de la hanche (face et profil).

Selon le type de fracture, un traitement différent

Il n’y a pas une seule fracture du col du fémur, mais plusieurs formes, de gravité différente. Le traitement ne sera pas le même selon les cas. Seul point commun : l’opération chirurgicale est systématique, sauf contre-indication chez des personnes extrêmement fragiles.

L’intervention varie en fonction de l’état de la capsule, cet ensemble de tissus en forme de manchon qui enserre l’articulation.

• « Si la fracture est déplacée en coxa vara (angle fermé, NDLR), il y a un risque élevé de lésion de l’artère principale qui vascularise la tête du fémur, ce qui signifie un risque de nécrose de la tête fémorale. Dans ce cas, la pose d’une prothèse de hanche est nécessaire.
• Si la fracture est engrenée (deux fragments entrent l’un dans l’autre, NDLR) ou déplacée en coxa valga (angle ouvert, NDLR) – ce qui est plus rare – le risque de nécrose est moins important. On va pouvoir conserver l’articulation et pratiquer une ostéosynthèse (consolidation à l’aide de vis, de plaques…) même chez une personne âgée », explique la chirurgienne. 

Cette intervention doit être pratiquée idéalement dans les 24 à 48 heures, pour éviter que l’état général du patient, souvent fragilisé par d’autres pathologies (cardiaques, respiratoires…), se dégrade. L’intervention peut, néanmoins, être différée devant la nécessité d’arrêter des traitements contre-indiqués lors de la chirurgie, comme certains anticoagulants oraux.

Chez une personne jeune, victime par exemple d’un accident sur la voie publique, la fracture du col du fémur est rare, mais elle existe. Dans ce cas, le chirurgien préfèrera, autant que possible, conserver la tête du fémur et éviter la pose d’une prothèse.

Une reprise de la marche sous surveillance

Dès le lendemain de l’opération, le patient est incité à faire quelques pas – en s’aidant de cannes ou de béquilles - sous l’étroite surveillance d’un kinésithérapeute. Il faut marcher, mais sans forcer. L’os va se consolider en six semaines. La reprise d’une activité physique, pour les personnes qui en ont la capacité, ne pourra pas se faire avant trois mois. 

La rééducation peut s’effectuer à domicile ou dans un centre spécialisé. Elle consiste, après la pose d’une prothèse de hanche (le cas le plus courant), à réapprendre à marcher et, surtout, éviter certaines positions à risque de luxation. Elle dure trois semaines au minimum.

Un impact potentiel sur l’espérance de vie

Cette rééducation est primordiale pour éviter la perte d’autonomie. En 2016, une étude du ministère de la Santé avait montré qu’un homme sur trois et une femme sur cinq meurent dans l’année qui suit une fracture du col du fémur. Plus l’âge du patient est élevé, plus son état de santé est dégradé et plus le risque de mortalité est élevé. Dans ce contexte, la fracture du col du fémur est, en quelque sorte, l’accident de trop ; la goutte d’eau qui fait déborder le vase. « Le taux de mortalité est de 30 % chez les plus de 75 ans et de 50 % chez les plus de 90 ans, dans l’année suivant l’opération », constate la Dre Bastard. C’est dire l’importance de la prévention.

Prévenir les chutes de la personne âgée

Vu les conséquences extrêmement lourdes que peut avoir une fracture du col du fémur, il faut tout faire pour l’éviter. La prévention passe, en premier lieu, par la prise en charge de l’ostéoporose. Des traitements existent et ils sont efficaces. Une alimentation suffisamment riche en calcium, à raison d’1 gramme par jour, est nécessaire pour protéger l’os. Une supplémentation en vitamine D, qui aide le calcium à se fixer sur l’os, est parfois prescrite.

La pratique régulière d’une activité physique est fortement encouragée. Elle doit être adaptée en fonction de l’âge, des capacités et des envies de chacun. L’exercice permet de conserver ses muscles et de renforcer les os. C’est le meilleur moyen de limiter le risque de chutes. 

Adapter le domicile d’une personne âgée peut, également, être très utile. Pour sécuriser le logement, on commence par enlever les tapis glissants et par déplacer les meubles qui gênent les déplacements. 

Enfin, la Dre Bastard conseille derevoir avec son médecin traitant certaines prescriptions. Certains médicaments (les somnifères par exemple) peuvent avoir comme effets secondaires des troubles de l’équilibre et des vertiges. Un risque de chute qui peut, dans certains cas, être évité.

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